编者按：心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常，卒中和血栓栓塞是其主要的并发症。抗凝治疗是预防房颤卒中的主要方法，但依从性欠佳、停药率高导致仍有很大一部分人的卒中未得到良好预防。导管射频消融术可改善房颤相关症状，提高运动能力和生活质量，减少房颤复发。然而，导管射频消融术能否降低房颤卒中风险尚无定论，CIT 2019大会期间，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授结合相关研究结果阐述了导管消融在房颤卒中预防中的真实价值。

 

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授

 

 

　　关于房颤导管消融治疗能否降低卒中风险，目前观察性研究的结论不一致。早在2012年Heart杂志发表一项国际多中心注册研究，纳入1273例房颤患者，根据年龄和性别匹配接受药物治疗的房颤患者和无房颤人群，随访3年发现消融术后未复发房颤患者的卒中发生率及死亡率与无房颤患者相比无显著差异，消融组的卒中和死亡率均显著低于药物治疗的房颤患者（图1）。此后，在我国台湾地区的健康保险数据库、美国国家保险数据库、瑞典国家注册研究、以色列健康数据库基础上开展的多项同类型观察性研究也得到类似研究结果，均提示房颤消融与卒中风险降低相关。但2018年发表的一项加拿大房颤队列研究却得出不同结论，该研究采用倾向性评分的方法1：2匹配了1240例消融和2427例未消融的房颤患者，在校正抗凝治疗因素后，发现消融治疗并未显著减少卒中发生（HR=0.88，95%CI：0.63~1.21）（图2）。

 

图1. 一项国际多中心注册研究

 

图2. 加拿大房颤队列研究

 

　　目前，随机对照研究未证实房颤导管消融治疗降低卒中风险。2019年3月发表于JAMA杂志的CABANA研究是目前已有最大规模探讨房颤导管消融治疗能改善预后的随机对照研究。该研究纳入2204例房颤患者，随机分为导管消融和药物治疗组，研究主要复合终点是全因死亡、致残性卒中、严重出血和心搏骤停，平均随访48个月。研究显示，消融治疗并未减少主要终点事件的发生率（消融组vs.药物，HR=0.86，95%CI：0.65~1.15，P=0.303）（图3）。值得注意的是，CABANA研究存在一定局限性，研究中两组患者组间交叉率较高，9.2%随机到消融组的患者未接受消融治疗，27.5%药物治疗组患者最终接受消融治疗，在一定程度上影响了试验结果；4年随访卒中率很低（0.7%），导致CABANA无法检出消融的改善预后获益。因此，还需开展比CABANA更大规模的随机对照研究才能检出房颤导管消融治疗的改善预后获益。

 

图3. CABANA研究分析结果

 

　　此外，近期发表的两项荟萃分析（一项纳入12项小样本随机对照研究，一项纳入7项随机对照研究，均未包括CABANA），均未给出导管消融能降低房颤患者卒中风险的结论，但由于这两项荟萃分析均未包括CABANA研究，荟萃结果不能用于指导临床实践。CABANA研究虽未带来惊喜，但为今后相关大型随机对照研究实施提供参照。期待另一项正在进行中的探索房颤导管消融是否改善预后的大型随机对照试验EAST研究能带来更好的结果。

 

 

　　关于房颤导管消融治疗后能否停用抗凝药，目前同样存在争议。2016年ESC房颤指南推荐，卒中高危患者消融成功后仍应继续抗凝治疗（IIa，C）。2017 HRS/EHRA/ECAS房颤专家共识认为，无论消融成功与否，应根据患者卒中风险给予抗凝（I，C）。不难看出，这些指南/专家共识推荐的证据等级较低（C级证据）。

 

　　2015年发表在European Heart Journal杂志的丹麦全国队列研究，纳入4050例初次导管消融的患者，依据术后是否停用长期抗凝药分为抗凝组和停药组。平均随访3.4年，结果显示，房颤消融3个月后，停药组栓塞事件发生率与长期抗凝组无统计学差异（HR=1.42，95%CI：0.86~2.35），长期抗凝与大出血风险增加相关（HR=2.05，95%CI：1.25~3.35），提示房颤消融成功后或可停用长期抗凝治疗。（图4）。另一项瑞典国家注册研究纳入1585例接导管消融的房颤患者（其中703例CHA2DS2-VASc≥2），平均随访2.6年，30.6%的患者术后第一年停用华法林，在CHA2DS2-VASc≥2房颤患者中，与未停用华法林相比，停用华法林与缺血性卒中风险增加相关（HR=4.6，95%CI：1.2~17.2），提示卒中高危房颤患者消融术后不宜停用长期抗凝治疗，但该研究纳入的患者术后房颤复发率高（60.1%消融3个月后接受电复律或2次消融），因此，需谨慎解读这项研究结果。（图5）

 

图4. 丹麦全国注册研究

 

图5. 瑞典全国注册研究

 

　　新的房颤筛查和监测技术或改变房颤导管消融术后抗凝现状

 

　　评价导管消融是否成功需依靠术后筛查/监测，传统的短时程、低频率的房颤筛查和监测技术，可漏诊无症状房颤，而新的筛查和监测技术（智能心电监测手表、便携式单导联心电图装置等）显著提高房颤检出率，能更准确判断是否存在消融术后复发。mSToPS研究和REHEARSE-AF研究分别证实间断使用可穿戴式连续心电监测贴片和AliveCor Kardia手持单导联心电图设备显著增加房颤检出率。另一项2018年发表在JACC的研究证实，智能手表（Apple Watch）+监测表带Kardia Band+专用APP能准确辨别房颤患者心律。如果将这些便捷、无创、患者接受程度高的房颤筛查/监测新技术用于房颤消融术后，或可用于指导房颤导管消融术后长期抗凝治疗。

 

　　总结

 

　　导管消融治疗在房颤卒中预防中的作用存在一定争议，需继续开展高质量的随机对照研究解决这一问题。相信，随着导管消融技术的不断发展和进步，以及新的房颤筛查和监测技术的开发和应用，未来能改变房颤患者导管消融术后继续长期抗凝治疗的现状。