编者按：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是继冠状动脉介入治疗后介入心脏病学的又一次革命，在治疗症状性主动脉瓣重度狭窄领域中占据重要地位。第十六届中国介入心脏病学大会（CIT 2018）上，中国医学科学院阜外医院吴永健教授将进行这一专题的病例直播示教，本刊特邀吴教授为大家提前解读议题重点。

 

 

　　TAVR在高危患者中的应用技巧

 

　　对于高危患者，TAVR治疗可能出现手术并发症、手术失败甚至危及患者生命。因此，高危患者一定要进行术前评估。中国医学科学院阜外医院目前已开展了300多例TAVR治疗患者，发现术前充分团队讨论是手术成功与否的重要因素，例如，心功能或呼吸功能欠佳的患者需考虑全麻手术；复杂患者可能需准备体外循环，一旦出现问题随时转为开胸手术；下肢入路困难或定位困难的患者需更改入路等。

 

　　器械选择方面，不同患者需选择不同的瓣膜和输送系统。TAVR的发展主要依赖于器械研发，正如冠状动脉介入领域，早期只能进行简单病变介入治疗，但随着旋磨、微导管等应用于临床逐渐可开展慢性完全闭塞病变（CTO）或其他复发病变的介入治疗。所以，对于复杂高危病例，除医生本身技术水平外，器械研发应用也是一个重要因素。

 

　　TAVR适应证的最新证据

 

　　早期，经导管主动脉瓣置换术仅适用于外科手术极高危患者。随着器械改进和技术进步，高危患者也可进行TAVR。2017年两项重要的临床研究（SURTAVI研究和PARTNER 2A研究）结果公布之后，TAVR适应证做出了相应调整。这两项研究在中危患者中对TAVR与外科手术进行比较，发现TAVR的临床疗效不劣于开胸手术。因此，目前美国和欧洲相关指南中已将中危患者列入TAVR适应证。

 

　　此外，今年ACC会议公布了NOTION研究结果，这是一项为期5年随访研究，入选人群为低危患者，发现TAVR在低危患者中的临床疗效不劣于外科开胸手术。未来，还将有更多纳入低危患者的临床试验结果公布，我们期待有更多的患者可常规开展TAVR。

 

　　临床试验研究结果与医疗水平及器械使用密切相关，随着术者技能水平提高和器械改进，可能会有更多患者可采用TAVR治疗。

 

　　中国TAVR技术创新及进展

 

　　中国经导管主动脉瓣置换术起步较晚，动物实验研究开始于2007年，临床研究开始于2011年。迄今为止，已有4项关于中国第一代瓣膜应用的临床研究相继完成。从今年开始，中国正式进入第二代瓣膜临床应用期，其标志为可回收式瓣膜的临床应用。CIT 2018大会上，将演示可回收式主动脉瓣输送系统，这标志着中国经历第一个阶段之后，正式进入第二阶段。

 

　　目前，国内已有多家医院开展经导管主动脉瓣置换治疗，相互间也在不断交流、学习，希望未来有更多术者能掌握这项技术。此外，国外第二代、第三代瓣膜相继进入中国上市前临床注册研究，与此同时，中国的术者和科学家也在不断的研发新技术和瓣膜，且国内“二瓣化”术前评估和手术操作已形成具有中国特色的操作技术。随着更多数据积累和研究结果公布，数年之后，就可以向全世界推广中国的“二瓣化”技术。

 

　　CIT2018直播病例简介

 

　　针对不同患者，经导管主动脉瓣置换术需选用不同器械、不同入路。今年CIT大会上，将有两例手术演示。第一例为80岁的老年患者，10年前曾有开胸生物瓣植入术病史，目前主动脉瓣大量返流，心功能很差，很难耐受再次开胸换瓣术治疗，需经导管主动脉瓣置换术治疗。但该患者实施经导管主动脉瓣置换术治疗存在诸多挑战，例如易于发生冠状动脉口阻塞。因此，采用可回收式瓣膜治疗，术中如果发现冠状动脉口被堵塞，可采取保护措施。另外一例为常规经导管主动脉瓣置换术，希望通过这场手术展示中国在经导管主动脉瓣置换术领域的新认识和新操作技术。