运动负荷试验是严重主动脉瓣狭窄患者评估的重要指标

　　Martin B. Leon教授介绍说，无症状重度主动脉瓣狭窄患者的治疗是目前主动脉瓣介入领域一大热点。FDA已批准进行了一项临床研究，现正在进行患者的入选工作。现在指南对采用手术治疗无症状性主动脉狭窄给予了I类及IIa类推荐，证据等级为b或c。但是，这种推荐不是基于随机临床试验证据而是基于专家对相关文献证据总体评估后给出的建议。目前大家一致认为所有无症状的主动脉瓣狭窄患者均需要行运动负荷试验，运动负荷试验是对严重主动脉瓣狭窄患者进行评估的一个重要内容。但是，不幸的是，目前运动负荷试验的临床应用存在严重不足。

　　欧洲心脏调查及其他多项研究显示，无症状的严重主动脉瓣狭窄患者中行运动负荷试验检查者的比例不足6%。临床实践中运动负荷试验未得到充分利用可能与担心检查过程中出现并发症或缺乏应用经验有关。

　　为何无症状性严重主动脉瓣狭窄患者极少进行手术治疗？

　　无症状性主动脉瓣狭窄患者的猝死率为每年1%~2%，而手术治疗的围术期死亡率约为每年1%~5%。目前无症状性严重主动脉瓣狭窄的主要治疗策略是所谓的观察等待策略，即对患者进行积极监测。那么，临床实践中观察等待策略存在哪些问题？由于临床医生对于运动负荷试验的应用存在顾虑，故该检查在无症状性严重主动脉瓣狭窄患者中的应用率非常低，严重应用不足，而负荷成像又需要特定的专业知识和设备，故目前在大多数社区医院均不可用。

　　对于无症状性严重主动脉瓣狭窄患者而言，其随访情况不容乐观，经常出现失访情况。对于这些患者（尤其是老年患者），症状的识别也是一个很重要的问题。临床实践中，很多并无外科主动脉瓣置换术I类适应证的无症状患者会发生猝死，且在猝死前并无任何症状。因此，我们认为等待观察策略实际上只是一种一厢情愿的策略。

　　早期进行主动脉瓣置换或TAVR可减少不可逆性心肌功能障碍，有助于改善患者的症状，对无症状的患者而言，越早进行这种干预，手术风险会越低。对于无症状性主动脉瓣狭窄患者而言，潜在症状的出现及主动脉瓣狭窄的进展具有非常大的可变性，患者病情有发生快速恶化的可能。因此，较晚或太晚发现症状的风险是具有毁灭性的。

　　无症状性主动脉瓣狭窄患者的预后如何？

　　研究分析显示，来自超声数据库的严重主动脉瓣狭窄患者40%~50%为无症状性严重主动脉瓣狭窄，其中10%~20%为二叶式，20%~25%伴有多种瓣膜病、临床显著冠心病或既往接受过主动脉瓣置换术。因此，在转诊至超声室的患者中仅25%~30%为单纯无症状性严重主动脉瓣狭窄。以美国为例，有50万患者年龄超过了65岁，这一数量是非常巨大的，中国患者的数量是上述数量的10倍。

　　通过对9项有关等待观察策略与早期手术策略之对比临床试验进行了荟萃分析，该系统回顾及荟萃分析对500余篇文章进行审查，其中有4项研究对近2 500例就主动脉瓣置换与药物治疗进行了对比观察。从这4项研究来看，在等待观察期间无症状性严重主动脉瓣狭窄患者每年的猝死率<1%。在所有猝死患者中，73%猝死前并无任何症状。就负荷试验而言，26%~67%的患者试验结果异常。因此，约有50%的所谓无症状性严重主动脉瓣狭窄患者实际上已经存在负荷试验异常。

　　该荟萃分析提示，负荷试验对无症状性严重主动脉瓣狭窄患者具有重要价值。就心源性死亡而言，若患者负荷试验结果异常，则心源性死亡及心血管事件风险将分别增加6倍和8倍。因此，未行负荷试验也是无症状性严重主动脉瓣狭窄患者预后较差的一个重要危险因素。

　　此外，对于上述2 500例患者的荟萃分析显示，与早期手术治疗相比，等待观察策略可使全因死亡风险增加3.5倍。校正基线因素后，上述风险差异可达3.7倍。对于无症状患者而言，与等待观察相比，进行早期手术对患者结局的影响是有显著差异的。

　　早期干预可使无症状性严重主动脉瓣狭窄患者获益

　　外科医生认为，对无症状性严重主动脉瓣狭窄患者进行治疗能给其带来一定程度的获益。SusheelKodali等人对1 700例应用SAPIEN 3瓣膜行TAVR治疗的患者的分析显示，大多数无症状性主动脉瓣狭窄患者为低危或中危患者。中危患者TAVR术后30天的死亡率及卒中发生率均为1%。TAVR这种死亡率及卒中发生率均非常低的技术，为这些患者提供了一种创伤更小的选择。

　　目前，相关临床研究EARLY TAVR研究即将开始，该研究将入选接受仔细筛查及运动负荷试验的真性无症状性主动脉瓣狭窄患者，将运动负荷试验结果异常者随机分为TAVR组与外科手术治疗组，将运动负荷试验结果正常者以1:1的比例随机分为TAVR组与等待观察密切随访组。该研究的结果将为无症状性严重主动脉瓣狭窄患者是否应进行早期干预提供一定的信息。

　　无症状性严重主动脉瓣狭窄患者的治疗选择

　　无症状性严重主动脉瓣狭窄非常常见，其中40%~50%的患者是因超声检查而被发现，约半数患者负荷试验结果异常，这些患者的不良心脏事件发生风险较高。此外，无症状性严重主动脉瓣狭窄患者每年的猝死发生率约为1%，很大一部分患者在发生猝死前并无任何先兆症状。超声心动图检查结果、生物标志物及其他提示患者存在较高风险的影像学预测因素，均可预测无症状性严重主动脉狭窄患者的猝死风险。

　　未来，还需要在这方面开展更多的深入研究。针对真性无症状性严重主动脉瓣狭窄患者，即使其负荷试验结果为阴性，两年心血管事件率也可达50%。因此，等待观察策略是有问题的，会使医生丧失很多改善患者结局的机会。在当今TAVR时代，TAVR的死亡率及卒中发生率非常低，仅为1%，故可能需要采用该技术对无症状性主动脉瓣狭窄患者进行早期干预，但还需要大量高质量临床证据的支持。若使临床指南就TAVR治疗无症状性严重主动脉瓣狭窄患者作出推荐，还需要进行相关的随机临床试验，EARLY TAVR研究正是在此背景下而开展。