作者：北京大学第三医院 何立芸 郭丽君 崔鸣 韩江莉

 

　　编者按：机械循环支持如主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）可为急性心肌梗死合并心源性休克患者提供有效循环辅助，为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）血运重建提供条件。3月28~31日，CIT 2019大会上，北京大学第三医院何立芸博士分享了1例“IABP联合ECMO抢救STEMI合并心源性休克”的精彩病例。

 

　　病历简介

 

　　患者，男，63岁，主因“胸痛2.5小时”急诊于我院。既往体健，吸烟30年，20支/天。就诊期间突发意识丧失，心电图示室颤，予胸外按压、有创呼吸机辅助通气、反复电除颤50分钟后恢复窦性心律，血压50/30 mm Hg，心电图示QRS波增宽，V1-4导联ST段抬高。

 

急诊心电图

 

　　急诊冠状动脉造影示左主干（LM）：正常，左前降支（LAD）：近中段完全闭塞，左回旋支（LCX）：发出钝缘支（OM）前完全闭塞，右冠状动脉（RCA）：细小。在IABP支持下行急诊PCI，对LAD行血栓抽吸、同时予替罗非班静脉泵入、小剂量rtPA冠状动脉内溶栓后左冠血流恢复，于LAD置入支架1枚。术中反复发作室性心动过速、室性逸搏，血压测不出，予胸外按压、大剂量多巴胺、去甲肾上腺素及肾上腺素泵入升压，术后收入CCU病房。

 

术前左冠

 

术前右冠

 

术后左冠

 

　　入CCU病房时，在多巴胺15 μg/kg?min、去甲肾上腺素0.5 μg/kg?min、肾上腺素0.25 μg/kg?min、呼吸机A/C模式、f 14次/分、Vt 420 ml、FiO2100%情况下，患者血压53/21 mm Hg，心率88次/分，SaO2 96%，呈深昏迷，右侧瞳孔7 mm，左侧瞳孔5 mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，散在痰鸣音，未闻湿罗音；心界不大，心律齐，心音微弱，未闻杂音，四肢冰冷。

 

　　入院诊断

 

　　心源性休克，冠状动脉性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心界不大，心律失常—室性心动过速、心室颤动、室性逸搏，心功能IV级（Killip分级），心肺复苏术后。

 

　　入院后检查

 

　　血常规：WBC 14.64×109/L，Hb 101 g/L，Plt 240×1012/L，Neu 91.1%；血生化：ALT 87 U/L，AST 156 U/L，Scr 100 μmol/l，UA 425 μmol/l，Alb 21 g/l，K 2.89 mmol/l；血脂：TCHO 2.63 mmol/l，TG 0.96 mmol/l，LDL-C 1.85 mmol/l；随机血糖：25.2 mmol/l；HbA1c：5.9%；甲状腺功能：正常；乳酸：9.7 mmol/l；CKMB峰值128 U/L，CK峰值6603 U/L；TnT峰值>10 ng/ml；NT-Pro BNP：278 pg/ml；胃液：抽出咖啡色胃内容物170 ml，隐血阳性。心电图：窦性心律，V1-4呈QS型。胸片：肺水肿。超声心动图：左心室各壁运动弥漫减低，LVEF 15%（2D）。

 

入院心电图

 

入院胸片

 

 

　　入CCU后予补液、大剂量多种血管活性药升压、IABP辅助循环、呼吸机辅助呼吸、亚低温治疗，同时治疗上消化道出血、肝肾功能异常及电解质紊乱。在入院1小时内完成V-A ECMO植入。因存在消化道出血，未予抗凝抗血小板。术后第二天消化道出血量减少，加用氯吡格雷。术后第3天血压回升，超声心动图示：左室壁运动减低、前壁、前间壁为著，左房压16 mm Hg，LVEF 38%。术后第4天，患者在FiO2 100%的情况下SaO2不能维持，ECMO出现血浆渗漏、血栓形成，予更换氧和器后SaO2恢复，加用肝素治疗。术后第5天出现交界区心律，心率30 bpm，肺部湿啰音增加；超声心动图示左室壁运动弥漫减低，左房压16 mm Hg、LVEF 5%（2D），考虑原因是ECMO增加左室后负荷，立即降低ECMO转速、流量，患者血压、心率恢复，当日复查超声心动图LVEF恢复至45%（2D）。此后血管活性药逐渐减量，术后第7天停用ECMO，术后第11天拔除IABP。入院后即开始应用泰能加万古霉素治疗，但患者仍出现严重肺部及血流感染，反复调整抗生素后于术后22天拔除气管插管。经康复训练后于术后53天出院。出院前复查胸片、心电图基本恢复正常。

 

出院前心电图

 

出院前胸片

 

　　出院后患者规律二级预防用药，日常生活不受限，无水肿及呼吸困难，术后6月复查超声心动图示室壁节段性运动异常（左室前壁心尖段、室间隔中段），LVEF 55%（2D）。

 

　　病例讨论

 

　　急性心肌梗死所致心源性休克仅药物治疗死亡率高达80%~90%，即使接受PCI后死亡率仍高达50%~60%。ECMO联合IABP较单纯IABP辅助可显著降低患者死亡率，2017年AHA《心源性休克当代管理声明》推荐ECMO为首选临时机械循环支持；而2017年ESC《STEMI治疗指南》推荐IABP仅限于机械并发症引起血流动力学不稳定/心源性休克的特殊患者。但IABP安全性好，操作简单，并发症少，价格低廉，我们无法常规提供比IABP更好的临时经皮机械循环支持，因此，IABP仍是救治心源性休克的默认选项。ECMO可提供有效的呼吸循环支持，但同时也可带来左室后负荷增加等多种不良反应，IABP可降低左室后负荷，有效降低ECMO对血流动力学的不良影响。在该病例的救治过程中，早期开通冠状动脉、尽早植入IABP及ECMO、积极治疗各种并发症至关重要，而心内科、心外科、急诊科、麻醉科、感染科、呼吸科、消化科、营养科、康复及护理团队等多科室、多学科的紧密配合，在整个治疗过程中也不可或缺。

 

　　作者简介

 

　　何立芸，医学博士，北京大学第三医院心内科副主任医师。北京医学会心血管病学分会第九届委员会女性心血管病学组委员。

 

　　长期从事心内科临床工作，主要专业方向为冠心病介入诊疗；同时，对高血压、高脂血症、心力衰竭、心律失常和冠心病的药物治疗也具有丰富的临床经验。主要研究方向为血管内皮功能及冠状动脉微循环功能异常的机制及诊疗。发表论文20余篇，其中，SCI论著4篇，研究成果多次在国内外学术会议上进行展示交流。参编、参译学术专著3部。承担包括国家自然科学基金青年基金在内的3项科研基金项目，并作为主要参与者参与多项国内外临床研究。