ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠状动脉综合征中最为凶险的一种类型，临床工作中STEMI合并多支血管病变越来越常见，出现非梗死相关血管（IRA）的严重狭窄或慢性闭塞，且常合并多种病变：如左主干病变、支架内再狭窄、钙化和分叉病变等，处理起来非常困难。如何采取恰当的治疗策略处理STEMI合并多支血管病变，需多方面考量。近日，CIT 2019大会期间，哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授就如何优化这类患者的处理策略进行了精彩解读。
针对STEMI合并多支病变的患者，临床应如何选择恰当的诊疗策略?
部分专家认为STEMI患者合并多支血管病变PCI治疗本质上是如何去评估非梗死相关动脉的病变以及如何处理。目前，临床中处理STEMI合并多支血管病变主要面临的问题之一是如何进行功能学评估以及单纯冠状动脉造影难以判断病理机制。
冠状动脉血流储备分数（FFR）在STEMI患者中应如何评价值得商榷，相关研究显示，即刻梗死相关动脉的FFR值与择期测量值相比临床意义差距较大，因此，应谨慎评价是否为痉挛。仅凭冠状动脉造影对病变进行评估，很难判断斑块类型，而不同斑块类型其治疗措施与预后不同，光学相干断层成像（OCT）是目前较为先进的评估斑块形态的血管腔内影像设备，可对不同斑块类型进行鉴别。2013年本中心发表于《美国心血管病学会杂志》（JACC）的一项研究显示，急性冠状动脉综合征患者中约30%发病机制为斑块斑块侵蚀[1]。随着对斑块侵蚀的深入研究，2017年本中心发表于《欧洲心脏病学杂志》（Eur Heart J）的“EROSION研究”显示，斑块侵蚀导致的急性冠状动脉综合征患者强化双联抗血小板治疗替代支架置入也可取得良好预后[2]。
临床循证学角度：完全血运重建VS. 部分血运重建
多项大规模临床研究，如：PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、Compare-Acute等针对如何优化STEMI合并多支病变的诊疗策略进行深入探讨[3~6]。研究发现，STEMI患者中合并多支血管病变的患者并不少见，在发生休克的患者中可达87%，未休克的患者中约为50%~60%，而且预后较差——30天死亡率增加50%。据此2018年8月欧洲心脏病学学会（ESC）联合欧洲心胸外科协会（EACTS）发布的心肌血运重建指南建议，STEMI合并多支血管病变的PCI治疗，如果没有血流动力学障碍，并不推荐完全血运重建，建议择期行血运重建治疗。
目前，针对STEMI合并多支病变是否进行完全血运重建，多个临床研究得出的结论并不完全一致。
DANAMI-3-PRIMULTI研究共入选674例STEMI合并多支病变患者，随机分为仅处理罪犯血管组与FFR指导的完全血运重建组，研究结果显示，完全血运重建组事件率远低于仅行罪犯血管PCI组[5]。通常合并心源性休克的患者建议进行完全血运重建，而CULPRIT-SHOCK研究显示择期治疗可使患者获得良好预后，同时需注意的是，这项研究其终点并非心源性死亡率的差异而是非心源性死亡的差异。
联合应用腔内影像学与功能学是否可优化STEMI合并多支病变患者的救治策略？
在多支复杂病变中，作为诊断ACS“金标准”的冠状动脉造影，因其仅局限在二维空间，提供血管在一个轴面上的影像信息，并且无法识别管腔内的精细结构，这无疑会缺失众多关键信息，使得冠状动脉造影在复杂病变中所发挥的作用更加局限。拥有高分辨率的腔内影像学技术（OCT/IVUS等），能准确识别管壁上细微病变灶，从而精准判断病变类型，针对不同病变类型，优化多支病变的治疗与决策。从术前病变情况的评估，到支架的选择，再到支架后即刻评价，腔内影像学都有其不可比拟的作用。尤其是有“光学解剖”之称的OCT，凭借其极高的分辨能力（10~15 μm），为多支复杂病变处理的临床决策提供可靠参考。
实例剖析
患者为54岁男性，主因“阵发性胸痛1月，加重11小时”入院。既往有糖尿病史。心电图示：V1-V3导联ST段抬高；入院时TnI：0.028 μg/L，CK-MB:：1.700 μg/L。诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死。冠状动脉造影结果：回旋支中段闭塞，前降支与第一对角支开口处狭窄，右冠状动脉无有意义狭窄（图1，A-B）。
通过心电图和冠状动脉造影显示，患者本次急性心肌梗死的罪犯血管为回旋支，且冠状动脉造影显示罪犯病变处狭窄度大于90%。为明确致心肌梗死病因，行OCT检查示：回旋支未见明确纤维帽破裂，但出现富脂质斑块，钙化，胆固醇结晶和薄纤维帽等高危风险因素，并且管腔最小面积仅有1.42 mm2（图，C-D）。根据相关指南推荐，对于非梗死相关动脉前降支与对角支，行FFR检查示：第一对角支为0.88，前降支为0.79（图1，E-F）。
罪犯血管病变治疗策略为：支架置入治疗，支架的大小，长度，数量都基于OCT影像学指导，最终选择并且支架后OCT即刻评估支架膨胀率，贴壁情况；非梗死相关动脉治疗策略：对于双支架还是单支架的选择，基于生理学指标，最终选择前降支的单支架置入。
图1. OCT联合FFR指导多支病变实例：A.回旋支冠状动脉造影；B.前降支造影；C.TCFA；D.最小管腔面积；E.第一对角支FFR；F.前降支FFR
毫无疑问，在STEMI多支病变的处理原则上，目前具备更加多元化的诊疗手段，对治疗策略的选择也更加多样化，但临床中，我们或许面对的是更加复杂的病例，在多支复合病变的患者人群中，还需在未来临床和试验中更多关注。
参考文献
1. Jia H， Abtahian F， Aguirre AD et al. In vivo diagnosis of plaque erosion and calcified nodule in patients with acute coronary syndrome by intravascular optical coherence tomography. JACC 2013;62:1748-58.
2. Jia H， Dai J， Hou J et al. Effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion (the EROSION study) . Eur Heart J. 2017 Mar 14;38(11):792-800
3. Wald DS Morris JK， Wald NJ et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction.N. Engl. J. Med. 2013 9;369(12)
4. Kelion AD， Pakkal MV， Chowdhury FU et al. Ischemia and Infarction in STEMI Patients With Multivessel Disease: Insights From the CvLPRIT Nuclear Substudy. J. Am. Coll. Cardiol. 2016 06;07;67(22)
5. Engstrom T， Kelb?k H， Helqvist S et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label， randomised controlled trial. Lancet. 2015 15;386(9994)
6. Smits PC， Abdel-Wahab M， Neumann FJ et al. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med. 2017 03;30;376(13)
专家简介
贾海波，教授，博士生导师，国家优秀青年科学基金获得者（2017年），现任哈尔滨医科大学附属第二医院心内科病房副主任。博士毕业于哈尔滨医科大学，师从我国著名心血管病专家于波教授，曾于哈佛医学院留学3年。主要从事冠心病介入诊疗及血管内影像学和功能学的临床，教学和科研工作。
目前，主持国家自然科学基金面上和优青项目等7项。近5年在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章52篇，被写入2项专家共识和国际权威内科学教科书《Braunwald’s Heart Disease》第10版（2014年）。担任多个国际国内会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，CIT， C3， GW-ICC等）。先后获得中华医学科技奖“一等奖”及华夏医学科技奖“一等奖”等省部级科技奖4项、国家名医·青年新锐奖、东方新星奖、CIT青年医师研究奖（CIT-YIA）、中国心血管临床研究“未来之星”、哈尔滨医科大学五四青年奖章获得者等荣誉。参与多部心血管指南共识与专著的编写，现任Circulation Report 副主编、美国心脏病学学会专家会员（FACC）、中国生物医学工程学会青年委员会副主任委员、中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常务委员、CIT理事会成员、中国医师协会心血管分会青年委员、中华医学会心血管病学分会康复学组委员、黑龙江省医促会青委会副主任委员。