编者按：针对多支病变的患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）是最常见的血运重建策略，如何评估其术后缺血相关血管，哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授在近日召开的CIT 2019会议上发表精彩报告，会后本刊特邀其对CABG术后缺血的预防及指南推荐作了进一步解读。

 

哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民教授

 

　　《国际循环》：CABG术后缺血时有发生，其主要原因有哪些？

 

　　李为民教授：中国开展CABG治疗冠心病已有40余年的历史，手术例数逐年增长，2016年达47207例，CABG术后的冠心病患者在临床工作中日益增多，成为心脏介入医生非常棘手而又难以回避的问题。据分析，约10%的CABG患者出现相关血管问题，最常见的是桥血管，包括左乳内动脉（LIMA桥）、右乳内动脉（RIMA桥）、桡动脉桥和大隐静脉桥。另外，需观察被搭桥血管出现的问题，特别是远端问题，这是搭桥手术后出现缺血的常见原因。

 

　　《国际循环》：如何对CABG术后缺血血管进行评估？相关指南或共识有何推荐？

 

　　李为民教授：我认为，相关推荐中，冠状动脉CTA最可靠，它可避免在用冠状动脉造影时进行的寻找。因为，临床实践中有时未做好外科夹标记或未标记，这样就很难找到桥血管。然而，如果应用冠状动脉CTA，就可清晰看到搭桥血管到底有没有问题，除看到的闭塞和狭窄，其他问题也都能很清晰地判断。如果发现患者桥血管有问题，应进行处理。

 

　　冠状动脉CT观察静脉桥近端吻合口的位置优于冠状动脉造影，诊断桥血管病变非常准确，而桥血管远端的血管及原位冠状动脉病变仍需冠状动脉造影确认。总之，CABG术后评价桥血管通畅性的各种无创检查各有利弊，需结合患者症状特点、心功能状态、合并症及医院设备条件等综合分析后选择。一般首选无创检查，若结果显著异常，则考虑行冠状动脉造影。

 

　　另外，冠状动脉的桥血管处理时需注意的是，它容易产生无复流，慢血流，所以，一定要拥有远端保护装置或近端保护装置，在有这些装置的前提下，才可进行干预。干预可用球囊扩张也可置入支架，但操作时要谨慎小心，出现问题需采取应对措施。对急性血栓来说，最有效的是用血栓抽吸装置，抽吸后效果更好。

 

　　《国际循环》：可采取哪些措施预防或减少CABG术后缺血的发生？

　　李为民教授：首先，CABG术后缺血的一个重要原因是搭桥以后原位冠状动脉的动脉粥样硬化加速，形成CTO的几率增加。CABG术后1年，静脉桥血管的闭塞率达20%。CABG术后10年，静脉桥血管仅有60%的通畅率。Pereg等研究发现，CABG术前，血管近段狭窄＞90%的冠状动脉，在CABG术后1年新发闭塞概率是近段狭窄＜90%冠状动脉的5倍。CABG术后1年新发闭塞患者，在CABG术前CCS4心绞痛的比例显著高于术后1年未新发闭塞患者。因此，CABG术前冠状动脉近段狭窄＞90%和CCS4心绞痛是术后1年新发闭塞的预测因素。

 

　　CABG术后原位血管闭塞形成的确切机制并不明确。CABG术后，原位动脉从严重动脉粥样硬化进展到完全闭塞，好发于吻合口近端的原位动脉。可能的机制为桥血管与原位血管的竞争血流，造成原位血管吻合口处血流瘀滞与低剪切力，导致原位血管钙化、动脉硬化加速。

 

　　动脉硬化加速，这时最重要的是进行他汀类药物治疗，以将血脂降至稍低水平。其次，可应用改善能量代谢的药物，这些药物可能对搭桥手术后的心肌有保护作用。

 

　　另外，还要对高血压、糖尿病、吸烟、超体重进行管理。术后常规双联抗血小板治疗至少应用1年。同时，改善不良生活习惯，如戒烟、戒酒，适当体育活动。其中，搭桥以后适当合理的体育锻炼很重要，一个重要指标是运动以后的心率应是170减去年龄，患者心率不应超过得出的数值，比如患者年龄为50岁，则其心率不应超过120次/分钟，这样更稳妥。