编者按：急性心肌梗死（AMI）如果早期进行心脏康复治疗，可延缓疾病进展，改善患者预后，提高生活质量。近日，在CIT 2018大会首次设立的心脏康复专场，中国人民解放军总医院马晶教授针对AMI患者心脏康复治疗何时开始及怎样治疗发表精彩报告，整理如下。
中国人民解放军总医院 马晶教授
AMI早期心脏康复干预时机
AMI后心脏康复怎该做是一个困扰心脏康复医生的话题。心脏康复治疗中的抗阻运动是一个等长运动，与做有氧运动增加容量负荷不同，等长运动、抗阻运动增加患者心脏后负荷，心内科医生担心抗阻运动会增加心肌梗死患者心室重构和增加心肌梗死患者心脏破裂风险，相关文献中关于抗阻运动的意见很多，但指南中也无确切的定论，尚无循证医学证据。
2007年AHA科学声明中，抗阻运动建议一组肌肉重复10~15次，进行8~10组训练，每周至少2~3次。EACPR 2010中建议：所有AMI患者均进入心脏康复计划（中至高危要在监护下康复治疗）；有氧运动30 min/次，5次/周；70~85%最大心率或70~85%最大缺血时心率（心绞痛或无心绞痛发作，但ST段下移超过0.1 mv，治疗前预防性服用硝酸甘油）；高危患者强度应为50%最大心率（因心功能不全、冠状动脉严重程度、合并症或高龄定义为高危）；抗阻运动。日本心血管病康复指南JCS 2012建议：恢复期STEMI患者运动强度选择AT水平，40~60%峰值VO2，40~60%最大心率或Borg评分12-13（推荐等级：Ⅰ类 证据：A）；恢复期STEMI患者每周至少3次（最好7次）运动治疗，每次15~60 min，并增加日常活动（推荐等级：Ⅰ类 证据：A）；提高长期运动依从性，增加日常活动量，形成规律运动习惯（推荐等级：Ⅱa类 证据：A）；老年患者运动治疗原则与年轻人相同（推荐等级：Ⅱa类 证据：A）；推荐正确指导和定时记录的居家运动康复计划（推荐等级：Ⅱa类 证据：A）；前壁大面积心肌梗死和心功能较差患者进行运动训练（推荐等级：Ⅱa’类 证据：A）；PCI术后1~4周的AMI患者进行运动训练（推荐等级：Ⅱa’类 证据：A）。
AMI康复治疗中有效监测很重要
AMI心脏康复最重要的是有效监测及有效心肺复苏（CPR）至关重要。EACPR 2010中推荐：运动相关风险分级低危患者一定要在6次训练以后或在康复专业人员认为适当的时候减少间歇监测；高危患者18次训练后或在康复专业人员认为适当的时候减少至间歇监测。服用利尿剂的患者，可能会出现血容量不足、低血钾或直立性低血压，尤其常在运动后出现；监测此类患者运动血压反应，眩晕等症状或心律失常的发作。
AMI患者心脏康复训练要在监护下终止运动， 其指征有：DBP≥110 mm Hg；运动中随着负荷的增加SBP下降>10 mm Hg；有运动相关症状体征的严重室性或房性心律不齐；Ⅱ或Ⅲ度AVB；出现对运动不能耐受的体征或症状，包括心绞痛、明显的呼吸困难以及心电图出现缺血改变。马晶教授特别强调，对于服用利尿剂的心脏康复患者要增加血压监测的频率和次数。
心脏康复治疗越早开始效果越好
心脏康复应多久开始训练最佳？日本心血管病康复指南JCS2012建议：再灌注治疗不成功的STEMI患者在发病2~3天内避免运动负荷试验（推荐等级：Ⅲ类，证据：C）；AMI后第4天开始进行亚剂量运动负荷试验测试，预测预后，制定运动处方，并评价治疗效果（推荐等级：Ⅱa类 证据：B）；AMI后第14~21天开始进行症状限制性运动负荷试验测试，预测预后，制定运动处方，并评价治疗效果（推荐等级：Ⅱa类 证据：B）。意大利一项随机对照研究显示，将AMI后（9±3）天的患者随机分成运动治疗组（N=24）和对照组（N=26），观察其效果。结果治疗组负荷后缺血面积减少，室壁运动改善明显，VO2 峰值及氧脉搏增加明显。
此外，关于康复训练的开始时间，日本心血管病康复指南JCS2012推荐为：急性期患者，推荐无反复心绞痛、心力衰竭症状及严重心律失常的STEMI患者入院12小时后即开始离床活动（推荐等级：Ⅰ类 证据：C）；推荐无禁忌证尤其具备中高度危险或者合并多种危险因素的AMI患者进行监护下心脏康复治疗或二级预防项目（推荐等级：Ⅰ类 证据：C）；恢复期STEMI患者参加心脏康复运动治疗（推荐等级：Ⅰ类 证据：B）。
因此，心肌梗死以后的心脏康复治疗，越早期越好，持续的时间越久越好。2011年的一项相关分析，如果是在心肌梗死后1周开始康复治疗，持续6个月，对心肌梗死后的心室重构效果最明显；如果推迟1周，则至少要增加1周的运动训练才能达到早期治疗的获益。
总 结
AMI患者进行心脏康复治疗可明显改善预后，AMI患者早期开始心脏康复临床收益更显著；全面客观的心脏康复评估是AMI后心脏康复治疗安全性和有效性的重要前提。