黄榕翀 葛均波  大连医科大学附属第一医院   复旦大学附属中山医院

近年来有关自体骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死（AMI）的临床研究很多，从早期探索性队列研究到2004年以后公布的BOOST（2004，2006）、TOPCARE-AMI（2002，2004）、REPAIR-AMI（2006，2007）等较大规模随机对照研究，大多证实了干细胞治疗心肌梗死的安全性和有效性。但是干细胞移植临床应用方面仍然存在一定问题，其中之一就是如何选择合适的移植时间。

最佳细胞移植时间的选择是个复杂的问题，它涉及心肌梗死后炎症因子释放曲线与移植细胞存活率的关系、促进干细胞归巢的相关因子如SDF－1、SCF、TNF-?等的释放周期、心肌梗死后心肌细胞自然转归过程等多因素间的平衡。多项关于最佳移植时间的动物研究结果迥异，Frangogiannis等(2001)认为心肌梗死后早期炎症因子释放导致细胞存活率低，因此心肌梗死后2周移植效果比较好，而Ma等(2006)研究发现心肌梗死后24小时SDF-1分泌达到高峰，有助于移植的细胞迁移到梗死边缘区， 4天时SDF-1分泌减少，因此认为心肌梗死后24小时是理想移植时间。

目前已经公布的临床研究大多选择急性心肌梗死发病后3~7天进行细胞移植，但尚无以不同移植时间与移植疗效的关系作为终点的研究，REPRIR-AMI亚组分析结果发现移植时间大于PCI术后5天的患者受益更多， 但也仅限于心肌梗死后3~7天的区间观察。而Lunde等（2006）进行相似的细胞移植后，并未发现6天移植比单纯PCI组有更好的治疗效果。考虑到临床可操作性和炎症因子、干细胞相关因子释放情况，我们小组首先进行了随机双盲对照试验（2006），对20例成功完成急诊PCI的患者随机分为细胞移植组和对照组，结果发现心肌梗死发作24小时内进行细胞移植安全可行。继而，本课题组入选271例首次ST段抬高急性心肌梗死患者，随机分为自体骨髓干细胞移植组（BMC，n=137）或对照组 (CON，n=134) 。所有患者均在成功接受PCI术后3小时内接受细胞移植或生理盐水注射，随访1~4年 。结果显示，与对照组相比，接受细胞移植的患者无与细胞移植相关的恶性心律失常、再发心肌梗死、心力衰竭、晕厥等事件增加，未见肿瘤等其他不良事件增加。同时，左心室造影、心脏超声数据显示细胞移植后12个月时左室射血分数（LVEF）明显提高（P<0.001），其增幅显著高于对照组（P<0.001），MRI显示梗死心肌面积明显缩小（P<0.001），同时SPECT心肌显像提示心肌灌注缺损面积明显缩小（P<0.001)。初步研究结果认为急诊经导管骨髓单个核细胞移植可以改善急性心肌梗死后左室功能，阻止心室重构。Jassens S（2006）也选择AMI患者进行24小时内细胞移植，尽管他们发现细胞移植可以改善临床症状，但是未见细胞移植可进一步改善LVEF。由于两项研究入组患者的基线水平有一定差别，患者危险程度不同，细胞分离和移植方法略有不同，移植细胞数量差别很大，移植后心脏功能评价手段也不尽相同，因此对于急诊骨髓干细胞移植是否有效，尚需更多中心参与、更长时间观察方可得到准确结论。