导管消融在心衰合并房颤患者中的应用

　　房颤导管消融的方式有很多，左房肺静脉消融、线性消融、碎裂电位消融、房室结消融或者肺静脉外的一些触发因素的消融等。对于心衰合并房颤患者，导管消融的策略主要有两种，一是消融房室结控制心室率，另一是进行房颤的根治性消融恢复窦性心律。

　　一些小规模的研究表明，心衰合并房颤的患者行根治性消融后，约70%～80%的患者可维持窦性心律，左心室射血分数（LVEF）改善，平均增加11%，生活质量显著改善。Hsu等的研究表明，心衰合并房颤的患者行导管射频消融术后，转复为窦性心律，可以显著提高患者的心功能、运动耐量和生活质量，改善患者的症状和预后，且避免了药物治疗的不良反应。

　　此外，心功能本身不影响房颤消融效果。一项按1:1比例纳入有心衰和无心衰患者各36例的对照研究中，两组间年龄、性别、房颤类型、病程、高血压、左房大小等均无差异，两组均行环肺静脉隔离术（CPVA），随访16±13个月，两组消融成功率无差异，左房大小为复发的主要因素。并且，心衰也不影响消融的安全性，研究表明，在房颤合并心衰或是无心衰的患者，围术期卒中、心脏压塞、消融相关肺水肿和严重肺静脉狭窄发生均无显著性差异。

　　Khan等将LVEF<40%、心室率不易控制的房颤患者随机分为肺静脉隔离组41例和房室结导管消融﹢CRT组40例，随访6个月后，发现肺静脉隔离组的生活质量评分6min步行距离试验显著优于后者。Ferreira等将接受CRT患者分为窦性心律组、未行房室结导管消融组和行房室结导管消融组，经随访发现3组患者的心功能均有所改善，但有效率有所差别，窦性心律组和行房室结导管消融组的有效率分别为79%和85%，而未行房室结导管消融组仅为52%。由此可见，房颤患者行房室结导管消融后较未行导管消融可能对CRT有更好的应答性，效果更佳。另一项研究对植入CRT的154例房颤患者随访分析发现，房室结导管消融组和单纯心室率控制组LVEF和左心室舒张末内径（LVEDD）均有显著改善，但前者NYHA分级提高程度和2年生存率都优于后者。这项研究提示房室结导管消融术要比控制心室率的效果更佳。因此，对于药物控制心室率效果不佳的患者可考虑房室结消融联合起搏治疗。

　　房颤消融治疗在研究与实践中也存在一些问题。如消融成功的标准不统一；房颤发生及维持的机制尚不清楚，消融术式不统一，并且消融手术复杂，难以普及，而合并心衰时可能增加消融径线，更增加了手术的复杂性。并且在心房内消融径线所形成的传导障碍增加了医源性心律失常的风险，这是不容忽视的。并且在术后随访中，即使长程心电记录也并不能完全检出所有的复发房颤患者，而以上试验均存在随访时间较短的问题（平均1年）均有可能引起房颤消融成功率虚高的结果。

　　导管消融是心衰合并房颤的一项有前景的治疗措施，但目前尚存在一些未解决的问题，目前所进行的临床试验样本量小，尚需大量临床试验进一步证实其效果和安全性。此外，对于心衰合并房颤患者，节律控制较之室率控制并无明确优势，而且在心衰患者中成功施行导管消融尚有一定难度，尚缺少相关大型临床试验证据，因此2006ACC/AHA房颤指南和2010ESC房颤指南中均将导管消融作为心衰合并房颤的二线治疗措施。但随着房颤导管消融技术的不断发展，通过改进消融技术，简化操作，提高成功率，降低并发症，减少治疗费用，导管消融可望成为心衰合并房颤的一线治疗措施。

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