编者按：冠状动脉（冠脉）微循环功能异常对于心肌缺血的影响逐渐得到关注，冠脉微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance IMR）是评估冠脉微循环功能状况的指标。近日，CIT 2019期间浙江大学医学院附属第二医院胡新央教授介绍了IMR的测量与临床应用情况。
近年来，冠脉功能学评估受到越来越多的重视，冠脉系统由心外膜冠脉以及微循环组成，越来越多的临床研究显示，心外膜冠脉无狭窄的患者仍存在心绞痛等表现。FAME II研究中，血流储备分数（FFR）大于0.8的患者，仍存在9%的患者在随访期间出现全因死亡、心肌梗死或接受紧急再血管化治疗事件，14.6%的患者存在持续性的CCS II-IV级心绞痛。因此，心外膜冠脉无功能性狭窄并不意味着一定不存在心肌缺血，除关注心外膜血管，我们也需关注冠脉微循环的情况。
IMR的概念及计算
IMR是指可获取的靶冠状动脉区域最小的微循环阻力，可定量评估冠脉微循环的完整性。根据欧姆定律，R=P/Q，应用于冠脉微循环系统，R即微循环阻力，P是心肌灌注压，等于冠脉末梢压力Pd减去静脉压Pv，Pv相对于Pd可忽略不计，心肌灌注压通常取Pd，Q即心肌灌注绝对血流量。既往研究认为，在最大充血状态下，冠脉内注射生理盐水通过热稀释曲线获得的平均通过时间（Tmn）的倒数与绝对血流量Q存在强烈相关性，所以，通常以1/Tmn替代Q。
综上，IMR定义为在最大充血状态下Pd与TmnHyp的乘积，即得到IMR简化公式：IMR=Pd×TmnHyp。FFR、CFR以及IMR三者都可通过压力导丝测得，作为冠脉功能学评估指标既有联系又有区别。FFR主要对心外膜冠状动脉的功能性狭窄进行评估，CFR则综合性地评价了心外膜冠脉以及微循环系统，而IMR则特异性地评估了冠脉微循环。
IMR测量方法及特点
通过温度稀释法测量IMR，将压力导丝头端放至血管远端，通过指引导管向冠脉内注入3 ml室温生理盐水，共重复3次，根据热稀释曲线得到静息状态下的平均传导时间（TmnRest）。在使用腺苷最大充血状态下，重复上述生理盐水注射步骤3次，以相同方式获得最大充血状态下的平均传导时间（TmnHyp），同时可得到Pd值，通过上述相应公式可计算IMR值。
IMR不受心外膜冠脉狭窄影响，2004年，Fearon和Nico Pijls在30例患者中，对比冠脉不同程度狭窄下（10%，50%，75%）的IMR，在考虑侧支循环Pw的情况下，IMR为22、23和23（P=0.28)。可见，如果不考虑侧支循环（Pw），IMR随着狭窄程度的增加而增加，把Pw考虑进去进行计算，IMR不随冠脉狭窄程度增加而变化。IMR不随血流动力学的变化而变化，CFR受血压、心率以及心肌收缩力等因素改变变化显著。因此，IMR是一特异性高、可重复性强的临床指标。Lee等测量了1096例患者（1452支冠脉）的IMR值。该研究以75%位数IMR值作为正常IMR阈值，其中，前降支、回旋支以及右冠IMR阈值分别是22、24和28。目前，临床多以25作为IMR正常阈值。
IMR临床应用
IMR用于诊断冠脉微血管病变
Lee等于2015年Circulation发表的一项研究中，对139例有胸痛但无冠脉异常患者测量了CFR、FFR、IMR等，有21%患者IMR值≥25U，存在冠脉微循环异常，IMR的检测有助于冠脉微血管病变的诊断，尤其对于胸痛患者，当心外膜血管无显著狭窄时，IMR检测有助于判断胸痛的病因。
IMR对心肌梗死患者的预测价值
IMR对心肌梗死患者的心功能恢复有较好的预测价值。2008年一项小型临床研究中，共纳入29例由于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接PCI治疗的患者，在成功PCI术后立即测量IMR值。在该研究中，IMR大于32的患者较IMR不超过32的患者有更高的肌酸激酶峰值，同时IMR值与心肌梗死面积（P=0.0005）具有统计学意义上的相关性。同时该研究显示，IMR大于32的患者术后3月超声评估室壁运动评分（WMS）更高（28±7 vs. 20±4，P=0.001），提示更差的左室功能恢复，同时，IMR也是术后左室功能恢复的预测指标。
IMR对于心肌梗死后临床事件预测也具有一定价值。在一项多中心临床注册研究中，对253例直接PCI的STEMI患者测量IMR值并长期随访。IMR值≤40的患者在平均2.8年的随访期有更低的MACE事件发生率（P=0.030）以及更高的生存率（P=0.018）。同时该研究认为IMR＞40是死亡和心力衰竭再次住院的复合事件（HR=2.23，95%CI：1.10~4.49，P=0.026）以及死亡（HR=4.34，95%CI：1.26~15.00，P=0.02）的独立预测因子。
在另外一项临床研究中，Carrick及其同事收纳了283例STEMI并接收紧急PCI的患者，同样在PCI术后立即测量IMR值，并在平均心肌梗死2天以及6月完善心脏增强磁共振。心脏增强磁共振结果显示，IMR＞40的患者有更大的心肌梗死面积（24% vs. 14%，P＜0.001）以及心肌梗死6月后更差的左室心功能（左室射血分数，58% vs. 64%，P＜0.001）。该研究同样证明IMR＞40是心肌梗死心肌出血（OR=2.86，95%CI：1.52~5.39，P=0.001）以及随访期间不良复合事件（全因死亡或心力衰竭住院）（OR=4.70，95%CI：2.10~10.53，P＜0.001）发生的预测因子。
预测PCI围术期心肌梗死发生
目前，研究证明IMR值对于PCI期间心肌梗死发生具有一定预测价值。Ng等对50例前降支病变行择期PCI患者研究发现围术期心肌梗死患者，术前IMRtrue值高于未发生围术期心肌梗死者（P＜0.001），同时术前IMRtrue值是预测围术期心肌梗死发生的独立预测因子。
对稳定性冠心病患者危险分层
近年研究，也展示IMR指标对于患者危险分层的价值。2016年Lee等发表的一项临床研究，探索CFR与IMR对于高FFR值患者危险分层的应用价值。该研究根据CFR（≤2）与IMR（≥23）将FFR大于0.8的患者分为四组。其中，低CFR（≤2）并且高IMR（≥23）组相对于其他组在随访期间有更高的复合终点事件（包括全因死亡、心肌梗死以及再血管化治疗）发生率（以高CFR低IMR组为参照，HR=5.623，95%CI：1.234~25.620，P=0.026）。
IMR应用时机
既然越来越多研究展示了IMR的临床应用价值，因此，理解IMR的应用时间以及应用目的非常重要。基于其临床应用，不难看出IMR的使用主要是为更好的识别病因（尤其是微循环病变）、高危患者以及给与恰当的治疗。可将IMR的合适应用时间总结为以下4点：①患心绞痛或者负荷试验阳性，但无显著心外膜冠脉狭窄；②患者顺利完成PCI治疗，但仍有持续性心绞痛；③急性冠脉综合征的患者，IMR的测量有助于预后评估；④稳定型心绞痛行择期PCI术患者。
总结
综上所述，IMR作为新型冠脉微循环侵入性检测指标，是一种快速方便、稳定、可重复并且特异性高的冠脉微循环评估方法。它的应用有助于微血管疾病的诊断以及对缺血性心肌病预后有较好的预测价值。
专家简介
胡新央，浙江大学医学院附属第二医院院长助理，科研部主任、心血管内科主任医师、博士生导师，入选国家“万人计划”，科技部中青年创新领军人才，国家自然科学基金委优秀青年基金项目获得者，教育部青年长江学者。主要从事冠状动脉功能学指导下PCI。以项目负责人承担科技部863项目1项、科技部重点研发计划课题1项、国家自然科学基金5项以及浙江省重大专项等多项课题。
目前，兼任国际心脏研究会中国转化医学工作委员会委员、中华医学会心血管病学分会心血管基础研究学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会青年委员会副主任委员、浙江省医学会心血管病学分会青年委员会副主任委员和浙江省医师协会心血管内科医师分会委员。在Circulation research、Stem Cells等杂志发表SCI论文61篇，研究成果获美国心脏年会（AHA）最佳循环研究论文奖，并写入中国专家共识。以主要成员获得国家科技进步二等奖1项，省部级科技进步一等奖1项。获授权国家发明专利2项。