编者按：新年伊始，心血管领域即将迎来一场国际化的学术盛会——CIT 2018。为提前透视会议热点，本刊特邀介入领域专家就相关热点话题进行探讨、交流。本期特邀专家中国医学科学院阜外医院钱杰教授，解析CTO开通时IVUS的应用时机及操作技巧。

 

　　IVUS为CTO开通提供了更多可能

 

　　CTO是介入治疗领域的最后堡垒，开通CTO可缓解心绞痛症状、改善心脏功能。近两年提出的亚太CTO流程中CTO常规前向、逆向及特殊工具可协助有效安全开通CTO。亚太CTO流程中提到了IVUS的作用。IVUS的作用大致可分为三个方面：指导前向、逆向CTO治疗和优化CTO治疗（即在何处置入支架、如何置入支架和改善患者长期预后的相关措施）。IVUS指导前向CTO治疗，包括近端纤维帽的识别、血管真假腔的识别，也包括对最终前向、逆向不能解决的问题采用IVUS指导下的真腔寻径（IVUS-guided True-lumen Seeking and Tracking， IVUS-TST）新技术即TST解决方案。

 

　　IVUS指导逆向CTO治疗，包括复杂的Revers Cart技术，尤其是近端血管有分支时验证rewire crossing真假腔的情况。IVUS作为一个辅助工具，如果在CTO治疗中运用的好，可提高安全、有效性，也可提高手术成功率。目前，无针对性研究表明成功率可提高多少，但从共识中可看出，在前向、逆向的基础上可使成功率提高10%左右。而具体实施中的提高幅度，还取决于术者对IVUS的理解。总之，IVUS在现代CTO中是一个很有用的辅助工具。

 

　　CTO开通时IVUS的应用时机

 

　　有关前向何时、如何使用IVUS的具体问题，需了解几点基础知识：一般6F指引导管只能容纳一个IVUS和一个导丝，用7F指引导管可容纳一个IVUS和一个微导管，这一点需了解。此外，需知道CTO时IVUS的应用时机，近端有很好的纤维帽尤其是锥形纤维帽，但并非都要用IVUS指导；即使没有，旁边如有1.5 mm以上的分支也可容纳IVUS。大家都知道，CTO病变经常容易齐头闭塞，闭塞常在分支发出的位置，若存在齐头闭塞则是前向CTO实施的一大难点，各种CTO评分也将其作为是CTO介入治疗成功的难点。此时，IVUS能发挥很好的作用，可通过在分支做IVUS确定主支的位置，IVUS指引穿刺操作可增加手术的安全性和成功率。

 

　　IVUS在前向CTO中的价值，不仅对近端纤维帽不清楚的情况，对一些手术前向、逆向都不成功，做平行导丝但未进去，在有Stingray情况下可考虑应用Stingray重新进入，在无Stingray的情况下，可考虑在IVUS指导下重新进入。IVUS可发现假腔进入的位置，常在钙化或拐弯处，两根导丝都进入假腔或是在近端位置进入假腔，这种情况下如果平行导丝三根导丝都进入假腔，回撤很困难，而IVUS发现后则可解决这一问题。当然，操作起来有一定复杂性，需很好解读IVUS，这确实也是最后的方法。

 

　　另外，前向开通CTO，如前降支CTO时前降支可能开通了，有时因负性重构或技巧方面的原因，前降支可能看起来非常细小，但其实并非如此，这时需用IVUS来验证，指导术者在哪里置入支架、放多大型号的支架、如何放置支架等，对患者的安全性和远期预后有很大帮助。对于回旋支前向CTO，导丝过去了，但侧支循环并不好，很难通过wire检验远端是否在真腔中。这时，IVUS具有重要指导价值，如不能确定远端在真腔中就不可轻易放支架，IVUS可帮助确认远端是否在真腔中并指导支架的放置。

 

　　IVUS指导开通CTO的方法与技巧

 

　　IVUS指导下成功开通CTO，有很多要注意的细节。例如，大多数时候桡动脉采用6F指引导管，上述谈到指引导管大小和容纳微导管的情况，对于身体强壮的男性患者可将6F指引导管换成7F指引导管，从而同时容纳IVUS和微导管。虽然，6F指引导管不能容纳微导管，实际7F指引导管在容纳IVUS及微导管时因IVUS导管的存在也会影响导丝操作。所以，更多时候术者经验很重要，应用6F时在采用IVUS进行检验时要结合造影结果，找到更好的体位，IVUS撤出后再进导丝。一般来说，复杂CTO不用微导管只用导丝通过，大多不现实，不能称为复杂CTO，只可能是近期闭塞，IVUS使用与否意义不大。一般复杂CTO，先做IVUS、造影比对，导丝穿过去后不要直接穿到远端，需要将微导管撤出来，再做一次IVUS，这可能就是采用6F指引导管的局限性，在操作上比较麻烦。但再次检验有助于确定导丝是否进入血管的腔内结构。

 

　　CTO干预中关键的风险是硬导丝穿孔问题，若已发生穿孔却跟进了微导管或球囊，可导致心包填塞等并发症。所以，采用IVUS再次检查很重要。若导丝在血管结构内，也并不能代表手术成功，只表明目前安全，可向远端推进，还需结合造影结果及平行导丝等技术。在结构内若平行导丝不容易穿过，也可采用球囊扩张、双腔微导管等，这些都是操作的细节。有时两个分支，如间隔支和对角支都在闭塞位置附近，甚至可能需做两次IVUS确定前降支更靠近间隔支还是对角支，要求术者要非常熟悉IVUS并能很好地解读结果，要了解IVUS的解剖结果与造影结果如何对应。