血脂（尤其是胆固醇）管理对心血管疾病防控的意义
过去几十年中，我国心脑血管（主要包括脑卒中和冠心病）的发病率及死亡率呈直线上升。防控心血管疾病的根本之策在于对危险因素的筛查、管理和全面控制。除高血压和糖尿病外，高胆固醇血症是增幅最快和增幅最大的危险因素，在心血管疾病的发病和死亡中起着重要作用。但出于经费等原因，目前我国尚未将血脂筛查纳入公共卫生防治体系，血脂管理成为我国心血管疾病防控的最大“短板”。
DYSIS研究背景、主要结果及临床意义
DYSIS研究是一项国际性、横断面、血脂异常流行病学调查研究，旨在全球范围内调查降脂治疗模式及达标情况。DYSIS I期研究始于2008年，共纳入包括中国在内的30个国家约57 885例患者，结果显示低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）总体达标率（< 70mg/dl）仅为26.8%，极高危患者LDL-C达标率则更低，仅为21.7%。该结果让人们意识到降脂治疗临床指南与现实之间的巨大差距。时隔4年之后（2012年），开展了DYSIS II期研究，共21个国家参与。虽然随访时间增加了4年，结果仍令人沮丧，LDL-C达标率约30%，即将近70%患者均未达到临床指南要求的靶目标。DYSIS中国亚组数据显示，极高危患者LDL-C达标率不足30%。DYSIS研究数据为我们敲响了警钟，引发了临床医生对血脂管理不理想现状的深入思考和进一步探索。
我国血脂管理现状不理想的主要原因分析
中国人群LDL-C达标率不理想，原因是多方面的，主要包括：①目前指南明确要求高危患者LDL-C控制目标在70 mg/dl以下，但临床医生对越来越低的LDL-C靶目标值认识不够或重视不足；②患者依从性差，尤其是中国人对他汀类药物接受程度低，对安全性有顾虑；③经济原因，他汀类需长期服用，患者经济负担较大；④政府重视不足，缺乏政府层面的干预支持。
ACS患者二级预防管理现状
强化降脂是ACS患者二级预防的重要组成部分，但实际情况并不理想。霍勇教授牵头的亚洲地区ACS患者抗血栓治疗管理模式的长期随访临床研究（EPICORE- Asia）共纳入13 000余例ACS患者，其中中国占8000余例。结果显示，ACS患者出院后1年总的冠状动脉事件发生率高达12.5%，可见ACS急性期后的二级预防管理显然不够。就我国情况而言，ACS患者二级预防缺乏系统的患者管理体系，住院与出院后管理完全脱节，进一步改善现状需政府导向、全民参与，形成上下联动的机制，目前看来仍任重道远。
我们需要了解中国ACS血脂管理现况，获取具体数据和信息，并与国际数据进行比较，以便发现临床实践中存在的问题，再进一步探讨如何改进和完善。因此，中国参与DYSIS II－ACS研究具有重要意义，至少提高了参与研究的几十家医院对ACS患者血脂管理的意识，并改进了实践模式。这些研究数据对于进一步分析和改进血脂管理模式非常重要。
ACS患者血脂管理的靶目标探讨
临床实践中，我们需要关注、但不必过度关注LDL-C的数值。最近在美国心脏病学会年会（ACC2017）上公布的FOURIER研究结果首次显示，将LDL-C水平降低至30 mg/dl，可进一步带来心血管获益。将来LDL-C靶目标是否会因此而更改？目前尚言之过早，但这至少验证了“胆固醇理论”，也证实了确实还有很大余地可进一步减少心脑血管事件。这也正是我们需要在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中所强调的强化降脂的概念。越是对于ACS等极高危患者，越需要强化降脂治疗。除他汀类药物外，我们还要更多地应用能进一步降低胆固醇、减少心血管事件的药物如依折麦布、PCSK9抑制剂等，让患者从严格的血脂管理中得到最大程度的获益。基于现有循证医学证据，LDL-C在一定范围内还是越低越好。
依折麦布联合中等强度他汀在血脂管理中的治疗优势
在血脂管理领域中，除强化生活方式干预外，他汀类药物作为ASCVD防治基石的地位不可动摇。但是，从作用机制上来说，他汀类药物阻断的仅仅是胆固醇的合成，而胆固醇的代谢涉及吸收及清除等很多其他环节，因此从理论上来说多机制的联合用药要优于单用一种药物。总的来说，他汀类是血脂管理的基础药物，而目前公认应最大限度地将LDL-C降得越低越好，如何实现则取决于具体选择药物的不同。霍勇教授认为，联合治疗具有更大优势，即在应用他汀类的基础上加用另一种药物较单纯增加他汀类药物至很大剂量能更有效地降低LDL-C并减少心血管事件。就依折麦布而言，其主要机制为抑制胆固醇的吸收，几乎不吸收入血，可阻断胆固醇的肝肠循环，故具有良好的安全性。这一点对中国患者而言尤为适合，因为很多中国患者肝功能不全。以辛伐他汀为例，辛伐他汀20 mg加依折麦布10 mg的降LDL-C作用优于阿托伐他汀80 mg。这就提示，这种多机制的降LDL-C策略是合理且为临床所需要的。IMPROVE-IT研究首次证实，在他汀类药物的基础上加用非他汀类药物（依折麦布）能够取得进一步临床获益。FOURIER研究则再次证明了这一点。因此，在他汀类药物治疗的基础上，依折麦布等其他降脂机制的药物为进一步实现强化降脂理念提供了更多选择和可能。