景在平  第二军医大学附属长海医院

　　主动脉夹层动脉瘤（DAA）是因主动脉壁因弹力纤维变性而结构强度下降，在高血压等因素作用下内膜破裂形成主动脉夹层，进而形成瘤样扩张。DAA可导致主动脉破裂、心包填塞等致死性并发症，以及截瘫和分支内脏动脉缺血等严重并发症，病死率高。DAA的传统外科手术治疗需在体外循环下使用人工血管置换撕裂的主动脉，创伤大，术中及术后并发症多，康复周期长。近年发展起来的腔内隔绝术通过介入途径在病变主动脉内植入覆膜支架封闭破口，从而预防假腔破裂并恢复真腔正常血供，已成为治疗DAA优先考虑的方法。
　　传统的腔内隔绝术主要适用于裂口位于降主动脉的DAA，而升主动脉DAA历来被视为腔内治疗的禁忌证。首先弯曲的主动脉弓由于不同程度的动脉硬化、迂曲加之DAA导致的血管形态扭曲，对覆膜支架从股动脉到升主动脉的输送设备和操作技术是一个巨大挑战。其次，此区域“前有心脏”，覆膜支架导入时输送器前端需进入左心室，可能导致主动脉瓣关闭不全、严重心律失常甚至心脏穿孔；“后有大脑”，覆膜支架一旦影响主动脉弓上供应大脑血液的分支血管即可导致脑梗死甚至死亡。因此，高度精确地释放移植物，是升主动脉腔内隔绝术最困难之处。近年来笔者通过不断摸索，对部分升主动脉DAA成功实施了腔内隔绝术（图1）。这些病例的成功主要得益于以下技术创新。

　　图1. 微创腔内隔绝术治疗升主动脉夹层动脉瘤

　　1．计算机辅助的器具设计和手术模拟
　　目前可综合借助DSA、Duplex彩色超声、血管腔内超声和高精度CT动脉造影三维重建（3D-CTA）、磁共振动脉造影三维重建（3D-MRA）等方法，对升主动脉三维形态和血液动力学状况进行精准评估，获得移植物设计和输送释放所需的各项参数。同时建立计算机辅助评估系统，根据3D-CTA或3D-MRA扫描得到的三维模型，模拟导入、释放过程和移植物植入升主动脉后的三维图像，在术前准确预估移植物的各项参数，从而设计、制作出更加符合患者病情的“个体化”移植物。这是手术成功的基础与关键。
　　2．“软硬兼施”的支架输送方式
　　从股动脉到升主动脉的路途既要求输送系统有较高的硬度以提供足够的支撑力；又要求有较好的柔顺性以适应血管形态。目前设计应用了一种“先硬后软”的分级输送技术，即先用较硬的输送系统将一个装载有覆膜支架的软质输送器送到主动脉弓降部，然后再将软质输送器向前推进进入胸主动脉，有效解决了移植物输送的难题。
　　3．“二次制导”式的精准释放
　　由于主动脉随心脏搏动和呼吸而持续晃动，并且在释放过程中高速高压的血流很容易使覆膜支架移位，因此精准释放十分困难。“二次制导”式释放技术有效解决了这一难题。该技术特点是在第一次释放完成后，还可以进行微调，直至支架位置满意后再完全释放。
　　4．主动脉弓上分支动脉血流保护技术
　　在一些同时累及主动脉弓的升主动脉DAA中，需要同时隔绝主动脉弓，此时保全主动脉弓上分支血管血供是最大的技术难点。针对这一问题目前采用的技术包括：①“开窗”技术。即覆膜支架对应分支动脉开口位置预先开“窗”，移植物释放后“窗口”对准分支血管开口，在隔绝动脉瘤的同时保留了分支血管。②“烟囱”技术。通过在主动脉壁和覆膜支架之间的缝隙内植入一个或多个小支架，将血流引入弓上分支动脉。该法简化了移植物设计和释放过程，但容易引起内漏。仅可选择性应用。③分支型移植物技术。设计形态高度匹配的分支型覆膜支架，术中将移植物分支导入自体动脉分支，既保全了弓上分支动脉血流，又能最大程度地减少前2种方法可能出现的定位精度不够、内漏等问题（图2）。

　　图2. 双分支移植物治疗升主动脉夹层动脉瘤
　　（左图箭头：夹层破口；右图箭头：双分支）

　　新技术的诞生与应用打破了升主动脉微创治疗这一“禁区”，但要彻底攻克这一“堡垒”还需要更好地解决主动脉瓣返流、冠脉保护、内漏等一系列难题。这些问题的解决有待于计算机模拟技术和移植物设计技术的提高，更期待一些新思路的出现。