高炜  北京大学第三医院心内科

　　在冠心病介入治疗普遍开展的今天，药物洗脱支架（DES）已经成为最主要的治疗选择，不仅即刻效果满意，远期再狭窄率也明显降低。但一些严重狭窄，尤其是伴重度钙化的病变，球囊可能无法通过或病变难以扩开，冠状动脉旋磨术(Rotational Coronary Atherectomy， Rotablator)不失为一种有效的辅助（或联合）治疗手段。
　　冠状动脉旋磨术于20世纪80年代末期由Dr. David C. Auth发明， 1993年获得美国FDA批准，并逐渐成为临床上应用较多的去除粥样硬化斑块的治疗方式。但随着冠状动脉支架的广泛应用，旋磨术的使用呈下降趋势，在美国的使用率大约为6.0％左右，而在大部分欧洲国家则仅为0.7%~1.0％。在我国一些大的心脏中心大多已配备旋磨设备，但使用率普遍较低；而在某些中心则存在过度（或不恰当）使用旋磨术的情况。因此，有必要进一步明确旋磨术的适应证和禁忌证，规范基本操作，以合理有效地使用旋磨术，减少并发症的发生。
　　冠状动脉旋磨术系采用呈橄榄型的带有钻石颗粒的旋磨头（burr），根据“差异切割” 或“选择性切割”的理论选择性地祛除钙化或纤维化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的burr通过时会自动弹开，即burr不切割有弹性的组织和正常冠状动脉，对血管中膜无损伤，对血管壁的牵张较小。旋磨后往往可获得光滑的血管内腔，如果操作得当内膜撕裂的发生率明显低于单纯球囊扩张。旋磨后斑块被削磨成平均直径为5μm的微小颗粒，可随血流进入毛细血管，最终为肝、脾、肺及内皮-吞噬细胞所吞噬。
　　冠状动脉旋磨术的主要适应证为钙化或纤维化的病变、球囊不能通过或无法扩张的病变，也可用于冠状动脉开口处病变、血管分叉处病变。而下列情况不适宜行旋磨治疗：有血栓、溃疡的冠状动脉病变或急性心肌梗死，大隐静脉桥病变、长节段弥漫病变（病变长度一般应<25mm）、严重的成角病变(>60°)、有明显内膜撕裂的病变、伴心功能受损(LVEF <30%)的单支开放冠状动脉、严重的左心功能减退患者和导丝不能通过的病变等。
　　与冠状动脉球囊扩张或支架植入相比，旋磨术需要专用的设备和器械，在操作上也有很多特殊之处，简要介绍如下：① 旋磨治疗时要保证指引导管与冠状动脉的同轴性，可根据拟使用的最大burr直径来选择6Fr~8Fr的指引导管。② 将旋磨导丝（总长度330cm，体部直径0.009″，头端20mm直径为0.014″，由柔韧不透X-光的铂金制成，）放到病变血管远端主支血管内，沿导丝将burr及驱动杆送至病变处。注意不要扭折导丝以避免旋磨头旋转异常或更换导丝困难。③burr的选择：为减少微栓塞、无复流、内膜撕裂和急性闭塞等并发症，应从直径较小的burr开始，酌情增大burr（burr与血管直径的比值为 0.5～0.6，最大比例不超过0.70）。在选择burr大小的时候应考虑到患者血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态等。临床上1.5mm直径的burr使用频率最大。④burr操作注意事项：转速一般为140，000~160，000 rpm，每一次旋磨时间应控制在30秒内。旋磨过程中由于burr与病变组织的摩擦，其转速较无负荷（测试）时略低，但下降幅度不应超过5，000rpm。旋磨时沿导丝轻轻推进burr，并可在病变部位前后（推送和回撤）移动，一方面提高旋磨的疗效，另一方面可以减少无复流或内膜撕裂等并发症，切忌burr停留在同一部位时间过长。通常需要数次缓慢通过病变，以研磨下更多的斑块组织。另外，不要将burr推送到旋磨导丝的弹簧头部（导丝的交接部位），以防导丝断裂。旋磨术治疗弥漫钙化病变时往往会研磨下来较多的碎屑，易造成血管远端微栓塞，导致无复流或心功能受损。可先用直径较小的burr，再更换较大的磨头；也可以仅用较小直径的burr， 研磨掉病变表层的钙化，改变血管的顺应性，然后用球囊扩张和支架。⑤ 此外，burr在指引导管内时不能向前旋转推送，退出旋磨导管时要低速后退（开启dynaglide，转速降至7，000-8，000rpm）。⑥旋磨后植入支架时是否需要更换普通0.014″导丝要视血管和病变而定。
　　冠状动脉旋磨术常见的并发症有冠脉痉挛、无复流、冠脉穿孔、内膜撕裂和心动过缓等。冠状动脉痉挛是术中较常发生的并发症之一，但一般预后良好。冠状动脉痉挛的发生与高速旋转的旋磨导管/旋磨头对血管壁的机械刺激，摩擦及热损伤等有关，也与手术操作技巧及冠状动脉病变血管密切相关。冠状动脉痉挛的预防和处理：①术前口服钙拮抗剂；②旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管的比例≤0.70；③每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒.；④旋磨前及每次旋磨后冠脉内给予硝酸甘油50～200μg；⑤有些术者在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米(verapamil)及/或硝酸甘油，也可用Boston公司专用的冲洗液；⑥旋磨后辅以低压力球囊扩张；⑦必要时可给予维拉帕米或硫氮唑酮（diltiazem），但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。无血流/缓慢血流现象是旋磨术另一常见并发症，发生率大约为1.8%～9.5%，主要的原因是冠状动脉微血管的痉挛及微栓塞。无血流/缓慢血流现象的预防和处理：①严格掌握适应证；②规范操作。③冠状动脉内给予血管扩张剂，但微血管对硝酸酯类药物反应较差，而钙离子拮抗剂或腺苷类药物则较为有效；④低压力短时间球囊扩张；从指引导管中加压推注血液；⑤维持有效的冠状动脉灌注压，必要时应置入IABP。
　　冠状动脉旋磨术的总成功率在90%～95%，一组2976例3717个病变的多中心旋磨注册结果显示，手术成功率为94.5%，大约90%以上的病例需联合球囊扩张或支架置入。进入21世纪以来，DES在临床上普遍应用，并取得了令人鼓舞的长期预后。但大部分有关Taxus或 Cypher的临床研究均未就钙化病变植入DES给以足够的评价。在严重迂曲或钙化病变植入DES时可能会出现如下问题: ① DES通过钙化病变时可能会造成涂层的破坏而削弱其预防再狭窄的作用；② 严重钙化或复杂病变植入DES时可能出现支架膨胀不全，并进而增加支架血栓；③钙化病变可能影响局部的药物释放；④TAXUS-IV亚组分析显示，钙化病变DES植入失败率较BMS高二倍。理论上，旋磨有可能对上述问题的解决提供帮助。但目前多项大规模随机对照研究表明，钙化病变植入DES对MACE和TLR无明显影响。 有三项研究特别关注了旋磨联合DES的疗效，手术成功率为98% ~ 100% ，随访期间无MACE发生，TLR低于10%。 对于需要旋磨治疗的病变，旋磨联合DES优于旋磨联合BMS。
　　2009年，欧洲心脏协会将球囊不同通过或不能扩张的严重钙化（或纤维化）病变支架植入前的旋磨列为I类适应证，证据级别C。
　　总之，在DES为主要介入治疗手段的今天，旋磨术对于一些特殊病变仍有一定的应用价值。但旋磨术的器械、设备及操作技巧与球囊扩张或支架置入术有较大差异，操作不当可能发生严重的并发症。因此，应充分了解旋磨术的基本原理和特点，严格掌握适应证和禁忌证，建议在具有较丰富的介入治疗经验后再尝试旋磨术。