中日友好医院  柯元南

众所周知，高脂血症特别是高胆固醇血症，是冠心病的主要危险因素之一。降低增高的胆固醇，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是心血管病二级预防的重要措施。已有许多证据（4S、LIPID、CARE等）证明，用他汀类药物降低LDL-C可以大幅度降低心血管病的发病率和死亡率。对于极高危的心血管病患者（如ACS、冠心病合并糖尿病等）采用更积极的降脂治疗和更严格的降脂目标（PROVE IT），也获得了明确的疗效。因此，目前的证据都显示，他汀对于心血管病的二级预防有极好的费-效比。

然而对于心血管病的一级预防来说，WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS等研究证明，降低LDL-C水平，患者也能明显获益。由于涉及一级预防的人群基数较大，用他汀作心血管病的一级预防花费巨大，又由于长期使用他汀可能出现的副作用，因此需要对他汀干预心血管病的一级预防作一权衡。

1．一级预防的人群

 2007 年公布的中国成人血脂异常防治指南指出，在对高脂血症进行干预之前，首先要进行心血管风险评估，根据患者心血管病风险高低，选择是否开始调脂治疗。

一级预防的主要对象应当是有多个危险因素的中危以上的人群：（1）血压正常，但有3个以上危险因素，或有糖尿病；（2）1-2级高血压合并1-2个其他危险因素；（3）虽然无其他危险因素，但是血压在2级以上。

2．如何进行一级预防：

确定需要进行一级预防的人群后，除了调脂治疗外，对其进行全面的危险因素评估和控制是十分重要的，如戒烟、控制高血压、治疗糖尿病、减肥等。调脂治疗应从改变生活方式开始（合理饮食、戒烟、适量运动、减少盐的摄入等）。为了达到心血管病一级预防的目的，降脂达标是非常重要的，不同的患者，TC和LDL-C的靶目标是不同的（见上表）。对TC和/或LDL-C增高为主的患者，首选他汀类药物。对混合性高脂血症患者，首先仍要使TC和/或LDL-C达标，故仍应首选他汀类药物。也可以用非HDL-C作为降脂目标。如TC和或LDL-C 达标后，TG仍很高，可考虑合用n3多不饱和脂肪酸。作为一级预防，他汀类或贝特类不宜用大剂量。ASCOT、CARDS等冠心病一级预防研究提示，在全面控制危险因素基础上，小剂量他汀（如阿托伐他汀10mg/d）即能取得较大幅度的心血管终点事件减少。因此，在一级预防人群中，主要是要求血脂达标和综合的危险因素控制。强化降脂措施，如大剂量或联合治疗，似无必要。此外，在用他汀类药物进行心血管病一级预防时，应当严密观察患者的临床表现，注意他汀类药物与其他合并用药的相互作用，并经常监测血脂、肝肾功能及Ck 等指标，以免发生严重的不良反应。