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[CIT2012]冠脉大血管病变药物支架与裸支架的利与弊
作者:方唯一 编辑:国际循环网 时间:2012/3/26 17:14:00    加入收藏
 标签:热点聚焦(专题)  关键字:DES  BMS 方唯一 

  徐迎佳 上海市胸科医院心内科方唯一戴锦杰
  药物涂层支架(DES)的出现是冠心病介入领域的一大进步。早在上世纪90年代末及本世纪初,大量DES相关的临床试验都证实了DES在降低支架内再狭窄方面较金属裸支架(BMS)有着巨大的优势。然而,随着DES使用的数量和适应症范围不断扩大,随访的时间延长,问题也随之出现。2006年的ESC报道了几项研究都提示了DES存在着晚期支架内血栓和死亡率增高的问题,使得人们对DES的安全性产生了质疑。
  冠脉大血管内究竟适合使用DES还是BMS成为了备受关注和争议的话题之一。从冠脉大血管的定义上而言,大多数研究者都把直径大于等于3.5 mm的冠脉血管称为大血管,但也有部分研究将之定义为3.0 mm或4.0 mm。冠脉大血管植入DES的意义尚不明确,因为从理论上讲,此类患者血管植入支架后的再狭窄发生率本来就较低,因而DES的获益不大;其次,即使是发生BMS植入后的再狭窄,由于血管本身直径较大,残余的血管管腔仍足以维持血管的通畅,而一旦在植入DES后发生晚期血栓形成,常常会造成患者血管闭塞,直接导致患者心肌梗死及死亡。按照上述观点,DES在冠脉大血管中并不占据优势。
  在BASKET-LATE研究的亚组分析中,采用了回顾分析的方法,结果发现在直径大于等于3 mm的血管中植入DES及BMS后,血管血运重建率相似(DES 9.5% vs BMS 11.5%,P=0.03),随访6个月后,DES的死亡率和心肌梗死发生率却高于BMS组(DES 9.1% vs BMS 3.1%,P=0.003),这一结果似乎印证了上述担忧。
  为了进一步验证DES在冠脉大血管应用中的地位,随之又进行了BASKET-PROVE研究,并在2011年AHA年会上公布了2年的随访结果。BASKET-PROVE为一项前瞻性研究,在2007—2008年间入选了2314名患者,病变血管的直径均为3.0 mm及以上,选用的DES为Cypher及Xience支架,BMS则为Vision支架,患者入选试验后即进行随即分组。三组患者的基线条件大致相当,Cypher组、Vision组和Xience组的支架使用数平均为1.6个、1.7个和1.7个,而支架的总长度分别为30 mm、31.1 mm和31.1 mm。所入选的患者中,三分之二为急性冠脉综合征患者,而其中的一半为ST段抬高心梗。随访时间均超过2年,主要终点包括心源性死亡和致命性心梗,次要终点则为晚期事件和TVR。研究结果发现,三组主要终点发生率相似,Cypher组、Vision组和Xience组分别为2.6%、4.8%和3.2%,其中心源性死亡率分别为1.7%、2.9%和1.7%,MI率分别为0.9%、2.6%和1.7%。与此同时,支架内血栓的发生率分别为0.4%、0.8%和0.3%,上述结果都不存在统计学上的显著差异。而DES非心梗相关的TVR则显著低于BMS,三组的TVR分别为3.7%、8.9%和3.1%(P=0.007),而两种不同DES之间的TVR则不存在差异。
  同样有利于DES的研究结果也见于韩国研究者Jin Oh Na等人的一项研究,研究入选了2002—2007年间的240例患者,所定义的大血管直径为3.5 mm以上,BMS的植入率达44.9%以上。入选患者在支架术后6个月后复查造影。结果提示在一般的临床随访中,DES组和BMS组的TVR发生率分别为3.6%和5.3%,P=0.62,主要心血管事件发生率分别为4.6%和5.3%,P=0.80,两者间不存在显著差异。但造影随访的结果更倾向于DES。造影发现BMS组的支架内再狭窄和晚期丢失的发生率均显著高于DES组,分别为BMS 39.2% vs DES 19%和BMS 1.44% vs DES 0.62%,均存在显著差异。由此可见但从造影的影像学结果上而言,植入DES后的结果更令人满意。
  上述两个研究结果都倾向于DES,但是,这两个试验本身也存在着诸多局限性。首先,BASKET-PROVE试验中的大血管被定义为直径3 mm及以上,而非通常所指的3.5 mm或4 mm以上,随着血管直径的扩大,无论是DES还是BMS,支架术后的再狭窄率和TVR率都会显著下降。对于3.0 mm的血管而言,可能DES更加有利,但对于直径更粗的病变血管,植入DES是否真的优于BMS结果仍然不得而知。同时,试验中也未对不同粗细的血管(3 mm、3.5 mm及4 mm等)植入支架后的结果进行分层比较。韩国的研究虽然对每位患者都进行了造影随访,但相对随访时间太短,仅为半年,使得对植入DES后出现的晚期支架内血栓的风险评估不足。另一些研究者的试验结果就和前两个研究存在出入。Steinberg等人对比了直径3.5 mm及以上血管中植入DES和BMS后的随访结果,发现DES组和BMS组1年的MACE发生率分别为8.5%和7.7%,P=0.80,提示大血管植入DES后并没有明显获益。Quizhpe等人入选了500例患者,病变血管直径3.5mm以上,植入DES或BMS后随访一年,主要心脏的不良事件发生率及TVR率相似(BMS 8.8% vs DES 4.8%,P=0.20和BMS 4.8% vs DES 1.6%,P=0.07)。而Taxus-IV的研究也得出了Taxus支架与BMS在大血管应用中获益及安全性相当,DES并未显示出明显的优势。这些研究似乎证明了在直径更大一点的血管中,DES与BMS的总体效果相当。
  至于在早期BASKET-LATE研究中暴露出的DES安全性的问题,也可能与下列因素有关。首先,在BASKET-LATE研究中回顾的患者,其服用双联抗血小板药物的时间仅为半年,而后来的BASKET-PROVE试验则将服药时间改为了一年,减少了支架内晚期血栓的发生。同时,在前瞻性的BASKET-PROVE研究中,操作技术和流程不断优化,高压释放、后扩张及IVUS等技术都得到了运用,解决了早期可能存在的大血管支架贴壁不良的问题。
  综上所述,随着经验的积累和技术的优化成熟,上述一系列研究基本消除了对于冠脉大血管病变植入DES后安全性方面的困惑。目前认为,大血管植入DES后的安全性与BMS相当,而临床获益可能更加优于BMS。但对于直径更大的冠脉血管(4 mm及以上),DES的安全性和获益并没有得到明确的证实。同时,这些试验研究的结果仍需更长时间的随访,来接受时间的考验。
  参考文献:
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  6. Matthias Pfisterer1, Hans Peter Brunner-La Rocca1,Long-term benefit–risk balance of drug-eluting vs. bare-metal stents in daily practice: does stent diameter matter? Three-year follow-up of BASKET. European Heart Journal (2009) 30, 16–24 doi:10.1093/eurheartj/ehn516
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