周玉杰  聂斌
　　首都医科大学附属北京安贞医院
　　慢性闭塞病变（CTO)处理是冠状动脉介入治疗的一个挑战性领域。毫不夸张的说，在冠状动脉介入治疗（PCI）短短30余年发展历程中，CTO领域技术和器械的更新是最令人注目的，手术成功率也由早期的50%左右上升到80%-90%。伴随CTO手术量增长和难度的加大，CTO介入并发症也成为一个不可忽视的问题。
　　CTO介入治疗并发症主要包括：冠状动脉或主动脉夹层；冠状动脉或侧枝循环动脉穿孔；对比剂导致的急性肾损伤；手术造成的患者和术者放射性损伤。其中血管穿孔、主动脉根部夹层和非闭塞供血血管的损伤是导致CTO手术急性死亡的主要原因。
　　冠状动脉穿孔是CTO介入术者的噩梦。冠状动脉穿孔分为三型，简单概括为：I型腔外龛影；II型心包或心肌染色，无对比剂喷射；III型对比剂通过1mm上破孔喷射至心包或心室腔。由于CTO病变特性，88%冠状动脉穿孔主要由冠状动脉导丝造成，尤其是应用专用CTO硬导丝情况下发生率更高；6%的穿孔是球囊扩张造成的；其余的原因是支架释放或旋磨。
　　冠状动脉穿孔依据穿孔类型处理不一：I型穿孔观察，一般不需要特殊处理；II型穿孔球囊封堵无效后，需要逆转抗凝，必要时明胶海绵、微弹簧圈、凝血酶、自体脂肪组织栓塞治疗；III型穿孔常需要逆转抗凝、球囊封堵、心包穿刺引流、PTFE支架封堵等综合治疗。对于3mm以上的冠状动脉穿孔应用PTFE带膜支架时，由于带膜支架笨重其前送常需要较好的导管支持力及导丝和球囊的配合（buddy wire或球囊锚定技术）。应用带膜支架需要注意如下技术要点：①原指引导管用球囊封堵穿孔处，送入第二根7F指引导管至冠状动脉开口并前送导丝过病变，快速撤出封堵球囊后迅速置入带膜支架于穿孔处释放；②带膜支架长度要充分覆盖病变；③带膜支架需要高压力释放以保证贴壁和封堵效果。带膜支架封堵效果较好、疗效确切，但是其再狭窄率较高，而且迂曲病变支架常难以到达，强行推送会有支架脱落风险。

　　冠状动脉穿孔处理流程

　　预防冠状动脉穿孔有效方法包括：CTO导丝通过病变后尽早较换为软导丝，以减少远端血管的损害；应用亲水涂层导丝需要密切注意导丝头端位置；避免过度球囊扩张；必要时应用IVUS选用支架尺寸以避免支架过大；钙化病变必要时应用旋磨术预处理，避免球囊强行盲目扩张。
　　CTO术中血管夹层除却左主干夹层，以主动脉夹层最为凶险。日本丰桥心脏中心统计主动脉夹层在CTO处理中发生率约为1%。指引导管是造成主动脉夹层的常见原因，其他原因有导管嵌顿后强力推注对比剂、球囊破裂、逆向导致的右冠状动脉撕裂。
　　I型夹层为部位局限在同侧冠状动脉窦内；II型夹层为夹层上行撕裂不超过40mm；III型夹层上行撕裂超过40mm。I型、II型夹层处理要点：减少对比剂注射量，避免夹层扩大；抗凝逆转；考虑使用5F指引导管；支架封堵破口；密切、连续TEE和MSCT检查观察病变进展。III型病变常需要外科治疗。
　　逆向技术处理CTO病变是该领域治疗的重大技术飞跃，逆向技术也逐渐被介入医生了解，应用越来越广泛。但由于供血动脉操作及过侧枝循环等特点导致其并发症有自身特点。逆向供血动脉指引导管内血栓形成是逆向操作中最为严重的并发症。逆向操作中需要保持ACT超过300秒，每过15-30分钟需要冲刷导管。长时间未冲导管，注射对比剂前要回抽，如果没有血液回流就要怀疑血栓形成可能，必要时撤出整个系统。侧枝循环穿孔是逆向操作中常见的并发症，轻度间隔支穿孔由于其被室间隔组织包裹常形成局部血肿，较为局限，可以保守观察。对于较为严重的穿孔，由于侧枝循环双侧血供的特点，故常需要正向和逆向的双向经微导管线圈栓塞。
　　CTO病变处理常费时、费力、费对比剂，因此对患者、术者放射防护和患者肾功能保护已引起越来越多的重视。目前在CTO治疗中常提倡3个3：对比剂不超过300毫升；放射剂量不超过3 Gray；手术时间不超过3小时。减少放射损伤的基本原则有：防护设备要充分利用；影像不要过度放大；导管床要升高（离机头最少80cm），平板或影像增强器要尽可能贴近患者。CTO患者预防对比剂造成的急性肾损伤可以用如下要点概况：分层、水化、限量。具体讲就是患者术前必须危险度分层，围手术期水化，术中严格限制对比剂用量。
　　认识和掌握处理CTO介入治疗并发症目的是为了达到最好的手术效果，造福患者。做为一个合格和预想在CTO领域有一番作为的介入医生，决不能畏难退缩，而是要做到胆大心细，料敌于先，问题出现后决不能手忙脚乱，一定要按程序规范化处理，最大程度降低并发症造成的损害。